CARTA STEPHANI, NOVIOMENSIS EPISCOPI, ET CONCESSIO DOMINI RAINALDI DE MELLOTO FILII DICTE G.
Stephanus, Dei gratia Noviomensis episcopus, universis fidelibus hec visuris in perpetuum notum fieri volumus quod de elemosina quarumdam terrarum apud Lacheni quas domina Ermentrudis, Roiensis castellana, et domina Lagniaci ecclesie contulit Ursicampi, fidelium virorum qui donationi interfuerunt testimonium audivimus et insuper ejusdem Ermentrudis autenticum propriis oculis inspeximus et legimus ubi et querela quam diu fratres Ursicampi pro territorio Sempigniaci sustinuerant, penitus remissa fuerat sub ea forma. Ego Ermentrudis, Roie castellana, et domina de Lagniaco notum facio omnibus hec visuris quod querelam illam quam diu movi adversus ecclesiam Ursicampi pro hiis que juris mei esse dicebam in territorio Sempigniaci, saniori post modum usa consilio benigne remisi, et si quid juris in predictis habere poteram, pro salute anime mee et antecessorum meorum prenominate ecclesie in elemosinam contuli et concessi, adjeci etiam in beneficio totam terram meam arabilem que sita est in territorio de Lacheni, eamque prefate ecclesie Ursicampi in elemosinam dedi pace perpetua possidendam nichil michi vel heredibus meis in ea retinens vel reservans. Has vero donationes feci de bona voluntate et assensu mariti mei Johannis de Crapoutmaisnil, easque in manu Theobaldi presbiteri de Crapoutmaisnil una cum eodem marito meo reddidi, et ipse presbiter exinde ecclesiam Ursicampi investivit per manum domini Balduini abbatis. Hiis donationibus testes affuerunt Rohardus presbiter de Fresneriis, etc. [Albericus de Beurignes Everardus de Loocourt et Robertus li Menuz milites.] Nos igitur beneficium dicte castellane debita laudatione approbantes, ipsiusque elemosinam ratam fore in perpetuum cupientes, presentem paginam inde conscriptam juxta tenorem autentici conscribi voluimus, et eam sigilli nostri appensione fecimus roborari. Actum anno gratie Mº. CCº. Iº.
PEIGNE-DELACOURT, Cartulaire de l'abbaye de Notre-Dame d'Ourscamp, de l'ordre de Cîteaux, fondée en 1129 au diocèse de Noyon, Amiens, 1865 (Mémoires de la société des antiquaires de Picardie. Documents inédits concernant la province, 6), n° 396, p. 239-240