Nivelo major, archidiaconus Suessionensis, omnibus presentes litteras inspecturis, in Domino salutem. Noveritis quod Galterus Poteles, civis Suessionensis, et Ada, uxor ejus, in presentia nostra constituti recognoverunt se dedisse in perpetuam elemosinam ecclesie Ursicampi, pro remedio animarum suarum, tres sextarios vinee, site in loco qui dicitur Rochemons, juxta vinam dicte ecclesie, fidem interponentes quod de certo dictam ecclesiam Ursicampi per se vel per alios supra jam dicta elemosina non molestabunt. In cujus rei testimonium presentes litteras, sigilli nostri munimine fecimus roborari. Actum anno Domini millesimo ducentesimo secundo, mense Januario.
PEIGNE-DELACOURT, Cartulaire de l'abbaye de Notre-Dame d'Ourscamp, de l'ordre de Cîteaux, fondée en 1129 au diocèse de Noyon, Amiens, 1865 (Mémoires de la société des antiquaires de Picardie. Documents inédits concernant la province, 6), n° 295, p. 175