l.1 Notum sit tam presentibus quam futuris fidelibus quod ego [...?...]-
l.2-cens me et parentes meos ȩcclesiam Sancti Georgii multo tempore injuste tenuisse, reddo eam liberam domino ven[...?...]
l.3 concedat eam in perpetuum habendam domno Bernardo abbati et fratribus sub ejus regimine degentibus. Quod ita fac[...?...]
l.4 fratres cupiditatis causa ȩcclesiam suscepisse. Nichil enim in ea quesituri sunt seu in offerenda seu in sepultura, [...?...]
l.5 tantum decimam rerum suarum suarum habebunt. Quod si quis abbas domno Bernardo abbati succedens de rebus ȩcclesiȩ [...?...]
l.6 eo tempore fuerit abbati illi ȩcclesiam auferat sibique retineat. Ita sane ne unquam aliis monachis eam habere conced[...?...]
l.7 est prefati fratres habere voluerunt, ne ab aliis monachis in eam quoquomodo ingredientibus ipsi vel eorum successores scandalum [...?...]-
l.8-oni remote vite idoneis in prefate ecclesie parrochia, pro anime mee parentumque meorum remedio, de terra mea qu[...?...]-
l.9-cae de Ponte Cloes, sicuti ducit via ipsa ad Vallem Fereis, et sicuti vallis ipsa super Hirum extenditur usque [...?....]
l.10 Et in alio loco dedi eis terram ad quandam carrucam. Et in loco qui dicitur Predem, dimidium pratorum meorum, [...?...]
l.11 salute animarum suarum concesserunt mater mea Regina, et fratres mei, Garinus, Garatinus, cum uxore mea [...?....]
l.12 Testes, Reginaldus Espier, Paganus Elinandus, de cujus terra habent aetiam supradicti monachi qua[m...?...]
l.13 feodo, Reginaldus Perceae, Gauterius nutricius, Gibaudus, Philippus, Agnes de Monti[niaco...?...]
l.14 utriusque SEXUS. V[...?...]
l.15 IVONE predicto Carnotensium episcopo, Lodovico rege Francorum, Adela Blesensium comitissa, [...?...]
l.16 Stephano, Willelmo.