Rostang, son épouse Adalaicis et leurs fils, restituent à l'église de Nice et à l'évêque Raimond, les dîmes de Venanson, Andobie, Saint-Dalmas, Valdeblore, Pedastas, Rimplas, Roure, Lantosque, Isola, Saint-Étienne de Tinée, Saint-Dalmas-le-Selvage. Rostang reçoit de l'évêque la moitié des dîmes en fief.

l.1 In nomine Dei summi et individue Trinitatis ad honorem, et laudem, et gloriam nominis sui.
l.2 Ego Rostagnus Rainardi filius uxor mea Adalaixis, et filii mei, Feraldus et
l.3 Guilielmus et Petrus, nos simul expavescimus, ne in ira omnipotentis Dei incurramus,
l.4 quia valde peccavimus, male subtraendo rebus sanctȩ Dei ȩcclesiȩ. Et quod injuste suscepimus
l.5 de sanctam matrem ecclesiam, idem beate Dei genetricis perpetue virginis Mariȩ Cimelen-
l.6-sis necnon et Nicensis totum illi reddimus, ut ipsa pro nobis intercedat ad dominum Deum nostrum, ut dimit-
l.7-tat nobis peccata nostra. Sunt autem ipsas res in supradicto episcopatu, ipsam decimam quod in castro
l.8 Venatione et in suo territorio, et in Andobio, et in Sancto Dalmatio in Valleblora et in castrum
l.9 qui dicitur Pedastas, et in Regeplacito et in omnibus territoriis ad illos pertinentibus. Et in castrum
l.10 qui nominant Rora, et in loco qui dicitur Falcario, et castrum qui nominant Leudola, et [Sancti] Stephani Tini-
l.11-ensis et ecclesia Beati Dalmatii in his supradictis locis cum omnibus suis apenditiis ipsas decimas cum
l.12 ipsas ȩcclesias totum Deo et beatȩ Mariȩ virginis [...] sanctorum reddimus, concedimus et relinquimus, ab
l.13 hodierna die et deinceps, et hoc redditu et guerpicio cum bona voluntate et Dei timore fa-
l.14-cimus et [concedimus], et super sanctum altare reponimus et in manu Raimundi episcopi relinquimus
l.15 ut pius Deus dimittat nobis peccata nostra. Sane si quis nos aut ex heredibus nostris aut ulla obposi-
l.16-ta persona [ad] hanc donationem vel redditionem inrumpere voluerit non hoc valeat vindicare
l.17 et ira Dei omnipotentis incurrat, et ex auctoritate Dei patris et filii et spiritu sancti, et beate Mariȩ virginis
l.18 et sanctorum apostolorum [Petri] et [Pauli] et omnium sanctorum et domni papȩ et nostrȩ auctoritatis et canonicorum nostrorum [exco-
l.19-municamus] et ad sanctam matrem ecclesiam sequestramus, et a corpore et sanguine Domini nostri separamus,
l.20 et a consorscio sanctȩ religionis christiane disrumpimus, ipsum aut ipsos quicumque partibus ejus illi vel illis
l.21 adjutorium prebuerit ab hodierna die et deinceps maledicti et excommunicati permaneant.
l.22 Ego vero Raimundus episcopus tibi Rostagno ex totam decimationem unam medietatem tibi concedo, in tali vero
l.23 conventu ut in Dei servitio et episcopi ipsius loci teneas et possideas, ut illi aliam medietatem be-
l.24-ne conserves, ut Dei misericordia consequi valeas. Acta autem redditio sive donatio XVII kalendas
l.25 aprilis, anni millesimo trabeationis Domini LXVII, Rostagnus qui hanc redditionem fecit
l.26 et firmare rogavit. Signum Adalaixis. Signum Feraldus, signum Guilielmus. Signum Petrus.
l.27 Signum Miro. Signum Rostagnus.