Raimond de Graisanzago et son fils Raimond donnent à l'hôpital de Jérusalem ce qu'ils ont au champ dit Usclat. Riqueldus de Tornamira et son fils Bernard et ses frères Pierre, Déodat et Geoffroi donnent à l'hôpital de Jérusalem l'église Sainte-Marie de Prunnas.

l.1 [croix] In nomine Domini nostri Jhesu Christi. Ego Raimundus de Graisanzago et fili mei Raimundus donet a domino Deo et ad ospitalitate Jerosolimitano
l.2 atque Arnaldus sacerdos, cum ceterisque fratribus Poncius de Nubiano, Petro Guido atque Johanne totum quantum abet vel abere debuerit
l.3 per feum et per alodem, in campo que vocant Usclat, sine tota retinencia ab XV solidos que donet Arnaldus sacerdos afronta-
l.4-ciones excludunt, de altano in alodem sancti Petri de Joncelis, de circio in alodem de Gervais de Ludenzo, de aquilone Enriu
l.5 Prunes et si nullus omo au femina anparaverit, neque tollierit donec in pignora, totum quantum abet vel abere debuerit
l.6 e valmairana. Facta carta ista V kalendas agusti, luna X, ab incarnacione Domini anno millesimo CXXI, regnante Lodoico
l.7 rege. Signum Raimun de Graisanzago et fili mei Raimundus, qui istam cartam scribere fecit et firmare rogavit. Signum
l.8 Bernart Gillem. Signum Petrus de Narbona. Signum Raimun Isimbert. Signum Porcel de Brusca. Petrus sacerdos scripsit.
l.9 In nomine Domini nostri Jhesu Christi. Ego Riqueldus de Tornamira et filios meos Bernart de Tornamira cum ceterisque fratribus Petro e Deodato
l.10 e Gauzfre, donet a Domine Deo e ad ospitalitatem Jerosolimitano atque Arnaldus sacerdos la ȩcclesia de sancta Maria de Prunnas lo
l.11 feum totum quantum ad ȩcclesiam pertinet ni pertinere debet elztorz, eldrez, sicut cȩlum qohoperuit terra. Facta carta ista V kalendas agusti
l.12 luna X ab incarnacione Domini anno millesimo CXXI, regnante Lodoico rege. Signum Riquel de Tornamina qui ista
l.13 carta scribere fecit et firmare rogavit. Signum Gervais de Ludenzo. Signum Giraldero Enet. Signum Petrus sacerdos.